Angelmanův syndrom neboli Syndrom andělského dítěte 
Pohled dětského neurologa

MUDr.Hana Medřická, Klinika dětské neurologie FN Ostrava

 

Angelmanův  syndrom je zařazen mezi neurovývojová onemocnění. Jejich příčinou jsou jak postižení  různého charakteru v časných stadiích vývoje mozku, tak genetické poruchy. V důsledku toho dochází k ovlivnění celkového neuropsychického vývoje dítěte s dopadem do dospělosti.

V převažujícím procentu případu mají dětští pacienti normální prenatální i perinatální anamnézu (rizikové faktory nezjistíme) a rodí se bez stigmatizace (nápadností) s normálním obvodem hlavy.

To, co přivádí rodiče do ambulance dětského neurologa, je zpravidla opoždění psychomotorického vývoje, poruchy spánku nebo epileptické záchvaty.

Opoždění pschomotorického vývoje - tzv. psychomotorická retardace, která se začíná projevovovat  až mezi 6.-12. měsícem věku a dále  se prohlubuje. K regresu však nedochází. Často je pro rodiče rovněž  zneklidňujíc a vyčerpávající snížená potřeba spánku u jejich dítěte  nebo zpožděné usínání do nočních hodin, narušený až převrácený spánkový biorytmus nebo různé poruchy nočního spánku v širším slova smyslu.

Nutno podotknout, že nekvalitní spánek ovlivňuje negativně  prospívání i denní aktivitu dítěte. Mnohdy zachytíme první signály této problematiky již v časném kojeneckém údobí.

Ačkoliv se klasický klinický obraz vyhraňuje v průběhu dětství, podezření na Angelmanův syndrom můžeme tedy vyslovit s prvními projevy opoždění psychomotorického vývoje při znalostech a zkušenostech  dané problematiky.

Definitivní určení diagnózy se opírá o klinická a paraklinická vyšetření na úrovni  multioborové spolupráce, zejména s genetickým pracovištěm.

Z molekulárně genetického hlediska se jedná  v 65 - 75% případů o ztrátu (delece) maternálního genetického materiálu v oblasti 15q11-q13 nebo o poruchu exprese daných genů ve zmíněné oblasti maternálního původu. Vzácněji asi ve 2-  5% případů byla nalezena  uniparentální paternální disomie (u probanda se nacházejí dvě identické kopie otcovského 15. chromozomu, event. kopie  oblasti 15q11-q13) nebo je imprintingová chyba. Stejné procento tvoří mutace v genu pro ubiquitin-protein lipázu 3A (UBE3A) na 15.chromozomu.

Ve  20% případů není žádná genetická abnormalita zjištěna.

U převážné většiny dětí s Angelmanovým syndromem se jedná o mutace de novo- nově vzniklé.

Vedle klinického neurologického a genetického vyšetření probíhá široký  laboratorní screening- vyšetření hematologické, biochemické, virologické, vyšetření zaměřené na poruchy metabolismu aj. Výsledky jsou zpravidla v normě. Laboratorní vyšetření jsou doplněna zobrazovacími metodikami k vyloučení event. strukturální abnormity centrálního nervového systému. Běžně se provádějí CT (počítačové tomografie) nebo na MR (magnetická rezonance) mozku. Tato vyšetření vyžadují spolupráci, kterou nemůžeme u dětských pacientů a zejména mentálně retardovaných očekávat, proto jsou prováděna v celkové anestezii. Angelmanův syndrom nebývá běžně provázen  strukturálními  změnami centrálního nervového systému, i když v  některých případech nacházíme atrofii mozku ( úbytek mozkové tkáně)  nebo dysmyelinizační změny (změny v bílé hmotě mozku).

Z klinického pohledu je onemocnění charakterizované jak fenotypově tak neurologickými příznaky.

Při vyšetření v 80% případů bývá mikrocefalie (malá hlava) a nejčastěji  je sdružená s brachycefalií (nápadně plochým záhlavím), dále typický obličej s širokými pootevřenými ústy s častým plazením většího jazyka , se  zvýšeným sliněním do pozdního věku.  Nápadné jsou také řídké zuby. Charakteristickým  znakem je šťastný usměvavý výraz obličeje , pro který bývá Angelmanův syndrom mimo jiné také nazýván syndrom „šťastné loutky“ (happy puppet). Se zráním dítěte k dokreslení celkového obrazu přibývá  převislá špička nosu a nápadnější předsunutí brady. Časté jsou stereotypní pohyby ústy (orální  automatismy, pomlaskávání apod.), šilhání, rozvoj skoliosy. Na kůži mohou být  oblasti hypopigmentací (úbytek pigmentu) v různém rozsahu a velikosti.

Diagnostická kritéria (ve 100%) tvoří neurologické příznaky:

opožděný psychomotorický vývoj s výraznou psychomotorickou retardací, poruchou vývoje řeči. Řeč se obvykle nerozvine a komunikace probíhá  neartikulovaně, posunky, v nejlepším případě v jednoduchých slovech. Dalším příznakem je mozečkový syndrom se  sníženým svalovým napětím a vyššími reflexy, s typickou chůzí tzv. loutky (dítě  drží horní končetiny pokrčené v lokti  a zápěstí před trupem, pokrčená jsou rovněž kolena, chůze je neobratná o rozšířené bazi). V  chování  dominuje neadekvátní  smích, mnohdy provázený  autistickými projevy - stereotypiemi (uhýbavý pohled očí nebo letmá fixace pohledem, tleskání, třepání rukama, stereotypní činnosti s předměty z okolí- například provázek, bez konstruktivní hry s hračkami, stavebnicemi apod.).

Před 2. rokem věku obvykle dochází k rozvoji epileptického onemocnění. Epilepsie je nemoc, jejíž příčina spočívá v narušené funkci mozkových nervových buněk a epileptický záchvat je pak důsledkem rychle po sobě následujících výbojů těchto nervových buněk. Na vzniku epilepsie se podílí řada příčin, které způsobují abnormální chování nervových buněk. Můžeme např. uvést poruchy vývoje mozku v důsledku chromozomálních poruch, anomálií,  zánětlivé komplikace v průběhu těhotenství, poranění mozku zhmožděním, krvácením, infekcemi  apod.

Ze zkušeností víme, že záchvat může nastoupit nepředvídaně. Někdy v koincidenci horečnatého onemocnění, někdy z tělesného nebo psychického přetížení, při nedostatku spánku. U citlivých jedinců může být spouštěcím momentem dráždění intenzivním nebo blikajícím světlem, některými  zvuky. Záchvaty jsou různého typu a podle staré terminologie se dělily na záchvaty malé (petit mal) a velké (grand mal). Dle  nové mezinárodní klasifikace se dělí na záchvaty fokální (parciální) a záchvaty generalizované. Záchvaty se mohou  měnit, vyvíjet v závislosti na věkovém údobí- hovoříme o věkově vývojově vázaných epilepsiích. Například v kojeneckém věku se mohou vyskytovat tzv. bleskové křeče charakterizované záškubem celého těla. Dále  se můžeme setkat s tím, že v průběhu jednoho záchvatu se původně fokální záchvat mění v generalizovaný.

Záchvaty fokální jsou ty, které  mají projevy ložiskové (např. záškuby jedné končetiny, jedné strany těla bez poruchy vědomí) a záchvaty fokální komplexní jsou psychomotorické s poruchou vědomí - děti například bezdůvodně polykají, pobíhají po místnosti, vykonávají bezúčelné pohyby apod.. Mezi nejčastější záchvaty  fokální v dětském věku  patří tzv. rolandická epilepsie. Může  se vyskytnout mezi 3. - 12. rokem věku a zpravidla  během spánku. Dítě se probudí, má brnění v oblasti úst nebo jedné poloviny obličeje, případně záškuby koutku úst nebo tváře, slinění, nemůže mluvit.

Mezi nejčastější záchvaty generalizované v  dětském věku  patří  tzv. absence (v odborné terminologii nazývané pyknolepsie). Záchvat je charakterizován krátkou ztrátou  vědomí (absencí) po dobu několika sekund, dítě zpravidla přeruší činnost, zarazí se, zahledí, vypadá zasněně, nekomunikuje. Tyto záchvaty mnohdy v počátku unikají pozornosti. Jiný typ může být provázen mrkáním, někdy i tzv. záchvaty atonickými - s poklesem svalového napětí ( pokles hlavy, poklesnutí v kolenou)  s náhlým pádem s nebezpečím poranění.

O epilepsii se záchvaty generalizovanými tzv. grand mal hovoříme tehdy, jestliže  dítě bez varovného signálu upadne do bezvědomí na zem, častý je výkřik, stočení očí v sloup, tělo se napne do tzv. tonické křeče, potom následují záškuby na končetinách a v obličeji - klonického charakteru. Proto se také tento typ nazývá záchvat tonicko-klonický.  Na vrcholu záchvatu dochází ke slinění, promodrání obličeje, po 1 - 3 minutách někdy i k pomočení, pokálení. Na počátku záchvatu může dojít k pokousání jazyka, vnitřní strany dutiny ústní. Po záchvatu je dítě unavené, zpravidla usíná. Někdy může záchvat postihnout  jen polovinu těla se stejnostrannými končetinami. Některé děti mohou být před blížícím se záchvatem podrážděné, mají tzv. auru - předzvěst.

Epileptické záchvaty se mohou opakovat v krátkých intervalech, pokud pacient mezi dvěma záchvaty nabude vědomí, hovoří se o sérii záchvatů a pokud trvá jednotlivý záchvat déle než 15 minut nebo pokud pacient mezi záchvaty nenabude vědomí hovoří se o epileptickém statu, vyžaduje akutní přijetí na lůžko dětské neurologie nebo na jednotku intenzivní péče

Z hlediska diagnózy a léčby je nutné určit druh epilepsie, poznat epileptický záchvat. Vhodné je rodiči zachytit záchvat na video. Jednotlivé druhy epilepsií mají odlišnou příčinu, průběh, léčbu, prognózu.

U Angelmanova syndromu jsou epileptické záchvaty zpravidla obtížněji léčebně ovlivnitelné, někdy nestačí jeden protizáchvatový preparát (tzv. monoterapie) a musíme přistoupit ke kombinované léčbě.

Pro diagnostiku slouží EEG vyšetření (elektroencefalogram) - snímání elektrické aktivity mozku, jedná se o 20-30 ti minutový záznam. Pro lepší objektivizaci klinického stavu - záchvatu v korelaci s EEG záznamem máme možnost  celodenní a celonoční video-EEG monitorace (s možnou přítomností rodiče po celou dobu). Pro  Angelmanův syndrom je charakteristický jistý EEG nález kontinuálních vysokovoltážních výbojů z theta až delta pásma nekonstantně provázených hrotovou aktivitou a výboji hrot vlna 2-3 Hz.

Víme, že záchvaty se mohou vyskytovat a také zhoršovat individuálně v závislosti na změně režimu a prostředí, při emocionální nestabilitě, teplotě,  psychické a fyzické zátěži. K dekompenzaci dochází v průběhu virového, zánětlivého  nebo horečnatého onemocnění, při úrazech hlavy. Stejně tak dochází k narušení usínání a k poruchám spánku při časovém posunu ( např. na letní a zimní čas ). Narušení spánku  rovněž přispívá k záchvatové dekompenzaci, k nepříznivému psychickému rozpoložení dítěte.

Do léčebného algoritmu se promítá  multioborový komplexní přístup na úrovni kombinované péče nefarmakologické s farmakologickou.

U každého dítěte je nutný individuální přístup. Metody v práci s dítětem přizpůsobujeme jeho mentálnímu věku a neurologickým a jiným přidruženým  deficitům.

Nutná je úzká spolupráce s rodinou, jsou možnosti navázání kontaktu se sociálním pracovníkem a se svépomocnými organizacemi. Důležitá je role psychologa - psychoterapeuta v přijetí diagnózy  rodinou, v diagnostice mentálního postižení, v nácviku relaxačních technik ke zmírnění úzkosti a v prevenci afektivních záchvatů, role výchovných a vzdělávacích institucí se speciálními pedagogy ve vytvoření speciálních  programů pro dítě, zaměřených na  rozvíjení jeho dovedností, jeho fyzické aktivity (podporující snížení event. agresivity), zařazení dítěte do přijatelného kolektivu vrstevníků .

Ve velkém procentu případů je mentální retardace natolik závažná, že děti nezvládají své hygienické potřeby a sebeobslužnost. Jsou plně  a celoživotně odkázáni na pomoc druhého.

Úloha lékaře spočívá v předcházení všech možných zdravotních komplikací a v zavedení adekvátní léčby dle zdravotního stavu pacienta spolu s režimovými opatřeními.

Neurolog rozhoduje a titruje dle kliniky a EEG nálezu adekvátní protizáchvatovou medikaci. V současné době máme k dispozici řadu moderních antiepileptik -  léků co možná nejšetrnějších k dětskému organismu. Léky mají za úkol snížit nepříznivou aktivitu nervových buněk a umožnit normální činnost - funkci mozku. Univerzální lék zamezující vznik záchvatů u všech pacientů i při současném pokroku medicíny neexistuje. Mnohdy je  kontrola nad záchvaty  složitá  a nevystačíme s jedním  preparátem v tzv. monoterapii a přistupujeme k léčbě kombinované více preparáty. Protizáchvatové léky je třeba brát několik let, v mnoha případech celoživotně. Důležité je jejich pravidelné podávání. Náhlé vysazení léků může navodit životně nebezpečné situace (křeče)

O generalizovaném záchvatu tzv. grand-mal víme, že zpravidla ustává do 3 minut. Přesto situaci nesmíme nikdy podcenit.  V případě výskytu  prvního záchvatu v životě dítěte, je vždy nutné přivolání lékaře, který rozhodne o dalším postupu. V situaci, kdy záchvat trvá déle, než obvykle ( déle než 3 - 5 minut),  musí být dítě uloženo tak, aby se neporanilo (odstranit z jeho okolí nebezpečné předměty), jestliže sliní, je nutno otočit hlavu ke straně, aby nedošlo ke vdechnutí slin. Někdy dochází po záchvatu ke zvracení, tedy pozor na vdechnutí zvratků, nutno otočit nejen hlavu na stranu, ale i celé tělo do tzv. stabilizované polohy na boku (nikdy však nepoužívat násilí). Po záchvatu je dítě ochablé, spavé, usíná.  Necháme je v klidu a budeme mu nablízku. V případě, že jsou rodiče vybaveni diazepinovým preparátem s možností aplikace klysmatu-suspense do konečníku, podají dle instrukce lékaře tuto dávku, pokud neskončí záchvat po 2 minutách a je nebezpečí z jeho opakování. Potom musí být přivolán lékař.

Diazepimový preparát v tabletové formě rovněž  podáváme u dětí s epilepsií v případě nachlazení, teplot  a jiné stresové zátěže s cílem  snížení event. záchvatové pohotovosti.

Rodiče jsou lékařem podrobně informováni a instruováni. Při záchvatové dekompenzaci je samozřejmostí přijetí dítěte na lůžkovou část kliniky dětské neurologie nebo dle závažnosti na jednotku intenzivní péče.

Jak již bylo zmíněno, součástí komplexní léčby jsou důležitá režimová opatření. Jedním z nich je  nepřetěžování dítěte nevhodnými sportovními činnostmi, chránit je úrazu, koupání jedině s plovacím vestou a pod dozorem dospělého, sledování televize ne příliš dlouho (nemělo by překročit 1,5 hodiny denně) , nenechat sedět dítě v přílišné blízkosti televizní obrazovky. V této místnosti  by měl být i jiný světelný zdroj ke zmírnění světelného kontrastu obrazovky,  ve zvláštních případech dát dítěti tmavé brýle.

Součástí režimu je dbát na  pravidelný spánkový biorytmus. V případě narušení spánku po vyšetření (nejlépe nočního video EEG záznamu a určení hypnogramu - struktury spánkových stádií) v indikovaných případech podáváme na přechodnou dobu medikamenty k navedení spánku a ovlivnění jeho kvality. Existuje škála preparátů, mimo jiné i moderní hormon melatonin.

Hloubka mentální retardace, kontrola nad epileptickými záchvaty a přidružené deficity  ovlivňují jak prognózu tak  spolupráci při edukačních programech, rehabilitaci, logopedii apod. V případě sebepoškozování, těžkých afektivních rozladách a emoční labilitě akcentované  pubertálním a adolescentním údobím je vhodná pomoc dětského psychiatra.

Angelmanův syndrom je celoživotním postižením. Pacienti s tímto syndromem bez rozdílu věku vyžadují pomoc nás všech.

Využijme dostupných prostředků, metod a komunikace s nimi, vytvořme pro ně speciální programy.

Ony se nám odvděčí bezelstným úsměvem s radostí a  věřte, že nás i mnohé naučí.

 

Anketa

Navštěvuji tyto stránky, protože:
 

Návštěvnost

TOPlist
Vyzkoušejte moderní laboratoře TÜV NORD